Chlorure de potassium injectable : « attention aux erreurs, risque de décès »
Suite à des erreurs médicamenteuses aux conséquences parfois mortelles, liées à la mauvaise utilisation d’ampoules concentrées de chlorure de potassium, l’ANSM rappelle les règles de bon usage de ce produit. Le Cespharm met à disposition l’affichette professionnelle préventive éditée à cette occasion.
Malgré les mesures correctives déjà mises en œuvre depuis 2007, des erreurs médicamenteuses en lien avec l’administration intraveineuse de chlorure de potassium (KCl) continuent d’être signalées à l’ANSM. Ces erreurs aux conséquences parfois graves, voire mortelles, sont notamment liées à l’administration sans dilution, par voie intraveineuse directe, d’ampoules concentrées en KCl.
Afin de prévenir ce type d’erreur, en lien notamment avec la préparation et l’administration de ladite molécule, l’ANSM publie un Point d’information et propose une affichette rappelant les recommandations de bon usage aux établissements de santé (disponible à la commande auprès du Cespharm). Intitulée « Chlorure de potassium injectable à diluer – Attention aux erreurs : risque de décès », elle récapitule point par point les règles de prescription, de préparation, d’administration et de stockage des solutions hypertoniques de KCl.
L’ANSM rappelle que « les erreurs lors de l’administration du KCl injectable sont inscrites sur la liste des 12 « événements qui ne devraient jamais arriver (« Never events ») et doivent s’inscrire dans les priorités de prévention des établissements de santé. »
