Médicaments à risque : un outil pour mieux les maîtriser
Deux fiches de la toute nouvelle collection "Flash sécurité patient", éditées sous l’égide de la Haute Autorité de santé (HAS), viennent de paraître.
Centrée sur les médicaments à risque, cette collection ambitionne de devenir un nouvel outil d’amélioration des pratiques des professionnels de santé, tant à l’hôpital qu’en ville. Ces deux fiches « Flash sécurité patient » concernent :
- « Médicament à risque : sous-estimer le risque, c’est risqué » ;
- « Accidents liés à un médicament à risque : qui dit potassium (KCl) dit vigilance maximale ».
Ce qu’il faut en retenir
Il est important de sécuriser l’utilisation des médicaments à risque :
- des erreurs les concernant peuvent avoir des conséquences catastrophiques ;
- il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite ;
- 75 % des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) liés aux produits de santé sont dus à des médicaments à risque (définis par l’arrêté du 6 avril 2011), selon les signalements reçus par la HAS (sur la période de mars 2017 à décembre 2019).
En pratique
⮚ Deux fiches pour comprendre les causes de ces risques et mieux les prévenir.
"Médicaments à risque : sous-estimer le risque, c’est risqué"
Une analyse détaillée de trois situations très différentes :
- un surdosage de tramadol chez un enfant hospitalisé en urgence ayant entraîné une détresse respiratoire ;
- l’administration (anesthésie générale pour coloscopie) par erreur d’un curare au lieu d’un antispasmodique (trimébutine) ayant conduit à un arrêt respiratoire qui a nécessité une réanimation ;
- un surdosage de méthotrexate dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) – un comprimé par jour au lieu d’une prise unique hebdomadaire – ayant conduit à un décès.
"Accidents liés à un médicament à risque : qui dit potassium (KCl) dit vigilance maximale"
Une mise en avant de quatre événements ayant impliqué du chlorure de potassium (KCl) :
- perfusion trop rapide nécessitant des soins intensifs ;
- confusion entre des ampoules de glucose et de KCl ayant causé un décès ;
- administration inadaptée ayant causé un décès ;
- une hypokaliémie sévère due à une erreur de dosage de potassium oral.
⮚ Faire connaître ces outils et relayer l’information le plus largement possible : un rôle indispensable pour les pharmaciens.
Pour aller plus loin
La collection "Flash sécurité patient" rassemble des fiches conçues pour les professionnels de santé. Son objectif est de sensibiliser et d’alerter les professionnels sur un risque particulier. Chaque flash est élaboré à partir d’événements indésirables associés aux soins identifiés et sélectionnés dans les bases de retours d’expérience nationales des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) et/ou de l’accréditation des médecins.